Explorando la Piel: Un Viaje Interactivo por la Dermatopatología Veterinaria

La dermatopatología veterinaria es un campo fascinante y, a menudo, desafiante. El diagnóstico preciso de las enfermedades de la piel requiere una comprensión profunda de la histología, la patogenia y la capacidad de interpretar los hallazgos microscópicos en el contexto de la historia clínica. Un seminario reciente del Dr. Joaquín Ortega, organizado por la Davis-Thompson Foundation, ofreció una valiosa oportunidad para explorar casos interactivos y repasar conceptos clave, destacando la importancia del reconocimiento de patrones y la colaboración entre clínicos y patólogos.

La Clave del Diagnóstico: Reconociendo Patrones Inflamatorios

Uno de los principales enfoques en la dermatopatología inflamatoria es la identificación de patrones histológicos. Esto implica examinar las distintas capas y estructuras de la piel para determinar dónde se localiza la patología principal. Una vez identificado el patrón, es posible relacionarlo con las enfermedades más probables que lo causan.

El libro de referencia clave en este campo, "Tel Mal Gross y Arena", organiza las enfermedades por patrones, lo cual es muy útil porque lo que observamos en una biopsia son lesiones como pústulas, necrosis o vasculitis, no necesariamente la etiología (bacteriana, fúngica, inmunomediada) de forma directa. Enfermedades muy diferentes pueden producir el mismo patrón, de ahí la necesidad de combinar el patrón histológico con la historia clínica detallada (especie, zona afectada, época del año, etc.).

Existen ocho patrones inflamatorios principales a considerar:

• Vasculares:
  • Dermatitis perivascular: Inflamación alrededor de los vasos sin atacar directamente su pared. Es un patrón frecuente, a menudo asociado a otros, y a veces visto solo en procesos de hipersensibilidad.
  • Vasculitis: Cambios en la pared del vaso, indicando un grupo distinto de patologías.
• Con Cavidades en la Epidermis:
  • Intraepidérmico vesicular/pustular: Presencia de vesículas (líquido) o pústulas (células inflamatorias) dentro de la epidermis.
  • Subepidérmico: Vesículas o pústulas localizadas debajo de la epidermis (menos frecuente).
• Folículos Pilosos: Afectación frecuente debido a enfermedades infecciosas, autoinmunes o inmunomediadas. Hay que observar qué parte está afectada:
  • Perifolicular: Inflamación alrededor del folículo.
  • Mural: Dentro de la pared folicular sin llegar a la luz.
  • Luminal: Afectando la luz del folículo.
  • Furunculosis: Ruptura del folículo.
  • Bulbo: Afectación específica del bulbo piloso.
  • Adenitis sebácea: Inflamación perifolicular centrada a media altura, donde se localizan las glándulas sebáceas, típicamente llevando a su destrucción.
• Unión Dermoepidérmica: Patrones a menudo asociados a procesos autoinmunes.
  • Interfase/Citotóxico/Citopático: Lesión a nivel de la unión dermoepidérmica, sobre todo el estrato basal, con poca inflamación.
  • Liquenoide: Banda de células inflamatorias en la dermis superficial.
• Dermis:
  • Nodular a difuso: Inflamación en distintas zonas de la dermis, ya sea en focos (nodular) o extendida (difusa). Frecuente en procesos infecciosos, pero también no infecciosos.
• Panículo Adiposo:
  • Paniculitis: Lesión en la capa más profunda, el panículo adiposo.

Desafíos y la Importancia de Muestras de Calidad

La identificación de patrones no siempre es sencilla. A menudo, las biopsias presentan superposición de patrones, lo que obliga a priorizar el que ofrezca más información. Es fundamental contar con una buena historia clínica y muestras de calidad. Los veterinarios clínicos dermatólogos juegan un papel indispensable, eligiendo lesiones primarias (como vesículas o pústulas intactas) en lugar de secundarias (úlceras, costras), que son menos informativas. Imágenes macroscópicas también son de gran ayuda para correlacionar los hallazgos.

Algunas lesiones histológicas, como la acantosis (engrosamiento epidérmico), son reacciones inespecíficas a la inflamación o el prurito y no aportan mucho valor diagnóstico. Sin embargo, otras, como el adelgazamiento de la piel, se ven en pocos procesos y son más útiles.

Neoplasias Cutáneas: Clasificación General

En cuanto a las neoplasias de la piel, una clasificación simple las divide en grandes grupos:

• Tumores de células epiteliales.
• Tumores de células mesenquimales (o fusiformes).
• Tumores de células redondas.
• Tumores melanocíticos: Derivan de melanocitos en el estrato basal. Su morfología puede ser variada (epitelial, fusiforme, redonda). Los melanomas amelanóticos (sin pigmento) pueden ser difíciles de diagnosticar sin inmunohistoquímica.

Casos Interactivos: Ejemplos Prácticos

El seminario presentó diez casos para ilustrar la aplicación de estos conceptos. A continuación, se resumen algunos ejemplos discutidos:

Carcinoma de Células Escamosas Este caso mostró un proceso epitelial proliferativo que ocupaba todas las capas de la piel. Las características clave para el diagnóstico fueron la presencia de atipia celular significativa y la formación de perlas de queratina. Se diferenció del papiloma (crecimiento exofítico/invertido con menos atipia), el carcinoma in situ (limitado a la epidermis) y el carcinoma de células basales (células más pequeñas, basófilas, sin perlas de queratina). Es un tumor frecuente, especialmente en animales de piel blanca o no pigmentada expuestos a la luz ultravioleta.

Demodicosis En este caso, la afectación principal se localizaba en los folículos pilosos. La observación microscópica reveló la presencia de ácaros Demodex dentro de los folículos. En el ejemplo mostrado, un cachorro inmunosuprimido, se observaba una gran cantidad de parásitos con muy poca inflamación. Se contrastó con la sarna sarcóptica, donde los ácaros se encuentran en el estrato córneo engrosado (hiperqueratosis).

Mastocitoma Se presentó una masa clasificada como un tumor de células redondas. Microscópicamente, se identificaron mastocitos (células mononucleares con gránulos citoplasmáticos) mezclados con eosinófilos, que son de gran ayuda para sospechar este diagnóstico. Se destacó la importancia de la localización: mastocitomas cutáneos (originados en la dermis, pueden infiltrar la hipodermis) vs. mastocitomas subcutáneos (localizados solo en la grasa). Los subcutáneos suelen tener un mejor pronóstico, y las clasificaciones de grado (Patnaik, Kiupel) se aplican a los cutáneos. Si una lesión afecta tanto la dermis como la hipodermis, y no está claro el origen, se suele considerar cutáneo para fines de clasificación.

Calcinosis Cutis Este caso mostró un patrón nodular a difuso de inflamación en la dermis. El hallazgo diagnóstico fue la presencia de material mineralizado fragmentado rodeado por células gigantes de cuerpo extraño y inflamación granulomatosa. El organismo intenta eliminar este material a través de la epidermis (eliminación transepidérmica). A menudo se asocia a hiperadrenocorticismo (Cushing).

Adenoma/Epitelioma de Meibomio Una masa localizada en el párpado. La mayoría de las masas palpebrales son proliferaciones de la glándula de Meibomio, una glándula sebácea especializada. Microscópicamente, se observa proliferación de células similares a las sebáceas, con un componente basal basófilo y células maduras con material lipídico. El adenoma de Meibomio muestra mayor proliferación de células maduras, mientras que el epitelioma de Meibomio (considerado en el límite de la benignidad) tiene más proliferación de células basales e inmaduras, con más mitosis y tendencia a recidivar. Es frecuente encontrar inflamación granulomatosa asociada (chalazion) debido a la liberación de contenido lipídico.

Pénfigo Foliáceo Caracterizado por un patrón pustular intraepidérmico. El diagnóstico diferencial incluye pioderma y dermatofitosis, pero el pénfigo se distingue por la presencia de células acantolíticas (células epidérmicas separadas) que a menudo forman grupos o "rafts" dentro de las pústulas. El pénfigo foliáceo se localiza a nivel subcorneal (justo debajo del estrato córneo), siendo más superficial que el pénfigo vulgar (que es suprabasilar y más grave). Es una enfermedad inmunomediada. La identificación de pústulas primarias, aunque frágiles, es crucial.

Hemangioma y Hemangiosarcoma Se presentó un caso con proliferación mesenquimal de origen vascular. El animal presentaba múltiples lesiones, algunas benignas (hemangioma, con vasos bien diferenciados y endotelio normal) y otras malignas (hemangiosarcoma, con canales irregulares, células endoteliales atípicas y áreas sólidas). Es un hallazgo común en perros de piel blanca, especialmente en zonas expuestas al sol como el abdomen.

Leishmaniasis Cutánea Un ejemplo de dermatitis nodular a difusa o piogranulomatosa. El diagnóstico se basa en la identificación de amastigotes intracelulares (estructuras oscuras con un halo) dentro de macrófagos y células gigantes. Es prevalente en zonas endémicas como el Mediterráneo. La inmunohistoquímica para Leishmania es una herramienta diagnóstica fundamental, especialmente cuando los parásitos son escasos con la tinción de rutina. Puede afectar cualquier localización anatómica en la piel.

Linfoma Epiteliotrópico Inicialmente puede parecer una dermatitis de interfase liquenoide a bajo aumento. Sin embargo, un examen más detallado revela linfocitos atípicos con alta actividad mitótica que infiltran la epidermis, los folículos e incluso las glándulas. Esto confirma el epiteliotropismo. Para diferenciarlo de otros tumores de células redondas y confirmar el tipo celular (generalmente linfocitos T), se utiliza inmunohistoquímica, marcando, por ejemplo, con CD3.

Adenitis Sebácea Se caracteriza por la ausencia de glándulas sebáceas y inflamación perifolicular centrada a media altura del folículo, donde deberían estar las glándulas. En etapas avanzadas, puede haber fibrosis alrededor de los folículos, dilatación folicular con queratina y ortoqueratosis. A veces, la inflamación es mínima o ausente, lo que dificulta el diagnóstico, requiriendo buscar activamente la falta de glándulas.

La Importancia de la Colaboración y las Herramientas Adicionales

Estos casos ilustran la importancia de un enfoque sistemático, comenzando con un examen a bajo aumento y buscando patrones clave. Aunque el reconocimiento de patrones es fundamental, la confirmación diagnóstica a menudo requiere la identificación de agentes etiológicos (como parásitos o amastigotes) o el uso de técnicas adicionales como la inmunohistoquímica, especialmente en neoplasias de células redondas o melanocíticas.

La comunicación fluida entre el clínico y el patólogo, con el envío de muestras de calidad e información completa, es esencial para lograr diagnósticos precisos en dermatopatología. A pesar de los desafíos, como la superposición de patrones o la ausencia de hallazgos dramáticos en la biopsia, el enfoque basado en patrones y la integración de todas las herramientas disponibles permiten abordar eficazmente la diversidad de enfermedades cutáneas en animales.

Referencias

Ortega, J. (2024, November). Seminar Series in Spanish - Casos interactivos de dermatopatología - Dr Joaquin Ortega [Video transcript]. YouTube. [URL del video - No proporcionado en las fuentes, se debe insertar el URL real si se conoce].